Progetti e ricerca
Programma strategico GET UP


Coordinatore Nazionale del Programma Strategico
Mirella Ruggeri
Sezione di Psichiatria e Psicologia Clinica
Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica
Università di Verona Policlinico G.B. Rossi
Piazzale L.A. Scuro, 10 - 37134 Verona

Tel. +39 045 812 4441
Tel. +39 045 802 7498
Email: mirella.ruggeri@univr.it
IL PROGRAMMA STRATEGICO GET UP
(Genetics, Endophenotypes and Treatment: Understanding early Psychosis)

Il Programma Strategico GET UP si articola in 4 Progetti armonizzati fra loro, così costituiti:
  1. PIANO: Psychosis: early Intervention and Assessment of Needs and Outcome
  2. TRUMPET: TRaining and Understanding of service Models for Psychosis Early Treatment
  3. GUITAR: Genetic data Utilization and Implementation of Targeted drug Administration in the clinical Routine
  4. CONTRABASS: COgnitive Neuroendophenotypes for Treatment and RehAbilitation of psychoses: Brain imaging, inflAmmation and StresS

Progetto strategico GET UPI Progetti PIANO e TRUMPET hanno come obiettivo la messa a punto e la verifica dell’efficacia nella pratica clinica di un intervento psicosociale specifico, fondato sulle linee-guida, per i pazienti all’esordio psicotico e i loro familiari.
Il Progetto GUITAR si propone di identificare strategie farmacologiche personalizzate, allo scopo di ridurre il numero di soggetti non responder e di contenere i costi per la spesa farmaceutica.
Il Progetto CONTRABASS e’ volto ad indagare il ruolo dei fattori morfofunzionali cerebrali e delle caratteristiche neuropsicologiche nel modulare l’esito, la risposta ai trattamenti e la reazione allo stress.

L’insieme dei progetti avrà un’elevata ricaduta pratica nella messa a punto di strategie di prevenzione e promozione della salute mentale.

PREMESSE
I disturbi psicotici sono fra le cause di maggiore disabilità nel mondo.
Il 75% dei soggetti trattati può conseguire una remissione sintomatologica a 6 mesi, ma solo il 20% riesce ad ottenere un recupero funzionale soddisfacente; la maggior parte presenta delle difficoltà di funzionamento psicosociale ed una bassa qualità della vita.
I familiari di questi soggetti soffrono essi stessi di un significativo disagio psichico che diminuisce le loro capacità di gestire il congiunto in difficoltà e quindi può peggiorare l’esito funzionale del paziente stesso. Gran parte del deterioramento clinico e sociale dei soggetti psicotici si instaura entro i primi 5 anni dall’esordio, il che sta ad indicare che occorre intervenire precocemente nei pazienti al primo episodio psicotico, per ottenere una rapida remissione dei sintomi, prevenire il deterioramento del funzionamento, migliorare le capacità di coping ed adattive, e fornire, al paziente ed ai suoi familiari, informazioni precise su origini, evoluzione e fattori di rischio per possibili ricadute del disturbo. Gli interventi psicosociali specifici per il trattamento degli esordi psicotici sono risultati efficaci in alcuni studi clinici randomizzati, ma ben pochi sono gli studi che hanno esaminato l’efficacia di questi interventi nella pratica clinica.
Questo studio ha pertanto lo scopo di indagare l’efficacia di tali interventi nella pratica clinica, nonché di individuare le situazioni in cui tali interventi potrebbero essere inefficaci o addirittura controindicati. Il progetto mira inoltre ad acquisire conoscenze sui correlati ambientali, psicologici, biologici e clinici di gravità dei quadri clinici, e sui predittori di decorso e di risposta ai trattamenti.

MODALITÀ DI SVOLGIMENTO
Verranno invitati a partecipare al Progetto i Centri di Salute Mentale (CSM) di Veneto, Emilia Romagna, della provincia di Bolzano e Firenze e dei Dipartimenti di Salute Mentale dell’Ospedale Niguarda e San Paolo di Milano, pari a circa 10 milioni di abitanti, con un coinvolgimento prevedibile di oltre 100 CSM, in ognuno dei quali è prevedibile vengano arruolati 4-8 soggetti all’esordio psicotico /100.000 abitanti per un numero complessivo minimo di circa 400 soggetti.
I progetti PIANO e TRUMPET avranno l’obiettivo di mettere in atto un disegno randomizzato controllato a due bracci di trattamento in cui ciascun Centro di Salute Mentale rappresenta l’unità di randomizzazione.
La randomizzazione dei Centri avverrà per strati definiti in base a caratteristiche dell’area di reclutamento, specifici requisiti strutturali e di risorse dei servizi.

Nei CSM assegnati al trattamento sperimentale basato sulle linee-guida, i pazienti:
  1. riceveranno un ciclo di 30 sedute di Psicoterapia Cognitivo-comportamentale
  2. verranno seguiti da un operatore dedicato, secondo il modello del case management
  3. le loro famiglie seguiranno un ciclo specifico di psico-educazione
Inoltre, gli operatori che prenderanno in carico i pazienti riceveranno una formazione specifica alla comunicazione e alla relazione con il paziente psicotico
Nei CSM assegnati al trattamento di controllo i pazienti saranno trattati secondo le modalità abituali di quel centro senza nessun intervento ulteriore.
I Progetti GUITAR e CONTRABASS opereranno, in stretta connessione tra loro e con gli altri due progetti valutando gli stessi pazienti inclusi in PIANO e TRUMPET.
GUITAR indagherà le caratteristiche genomiche e proteomiche per identificare marcatori biomolecolari, polimorfismi genici e variazioni proteiche associati a sintomatologia specifica, endofenotipi cognitivi e neurofunzionali correlati all’ efficacia dei farmaci.
CONTRABASS identificherà indici di morfo-funzionalità cerebrale di valore prognostico e dimensioni neuropsicologiche suscettibili di miglioramenti legati alle terapie attuate e caratterizzerà i substrati biologici dello stress specifico dei disturbi psicotici.

Previo consenso informato, ai pazienti arruolati sia nei CSM che attueranno l’intervento sperimentale che in quelli che attueranno l’intervento “di routine” verrà somministrata una serie di strumenti di valutazione al baseline e dopo 9 mesi. Nei pazienti saranno rilevati: eventi stressanti (primi 15 anni di vita, anno che precede l’esordio, periodo che segue l’esordio); adattamento e QI premorboso; stili genitoriali; abuso di sostanze; sintomatologia; funzionamento globale; disabilità sociale; insight; bisogni di cura; qualità della vita; soddisfazione verso i servizi; effetti collaterali dei trattamenti farmacologici e caratteristiche del decorso.
Nei familiari verranno valutati disagio emotivo, carico familiare, expressed emotions, soddisfazione per i servizi ricevuti.
Le misure di esito primarie dello studio di efficacia del trattamento a 9 mesi per i pazienti saranno:i sintomi positivi e negativi, il funzionamento e la riduzione del numero di ricadute.
Le misure di esito secondarie saranno: il benessere soggettivo autovalutato e soddisfazione dei pazienti, il carico assistenziale, il disagio emotivo e la soddisfazione per i servizi ricevuti nei familiari.

RISULTATI ATTESI
I CSM che parteciperanno al Progetto acquisiranno competenze ed esperienze specifiche nell’ambito della valutazione delle psicosi; tali competenze andranno a costituire una base conoscitiva di grande utilità per l’avvio di esperienze analoghe negli altri DSM italiani.
I centri di salute mentale i cui operatori riceveranno la formazione agli interventi specifici acquisiranno competenze organizzative e cliniche che saranno in grado di modificare le pratiche attuate nei servizi e favoriranno la diffusione di tali approcci anche ad altri DSM. Gli operatori dei centri di salute mentale che saranno randomizzati al gruppo di controllo, potranno acquisire al termine dello studio analoghe competenze cliniche e organizzative.
I dati ottenuti renderanno possibile identificare il profilo dei pazienti e familiari che rispondono maggiormente a tale approcci con identificazione precoce di tipologie di pazienti a prognosi favorevole e stimoleranno nuovi studi per costruire interventi diversificati indirizzati ai non responders o a coloro che non accettassero questo approccio.
Sarà possibile identificare i fattori ambientali associati con l’insorgenza e con specifici tipi di decorso ed esito delle psicosi e ciò sarà di guida per effettuare interventi preventivi.
L’arruolamento di un coorte di pazienti all’esordio psicotico valutata al baseline e con un follow-up a breve termine (9 mesi) nei quali verrà raccolto DNA e materiale biologico in congiunzione con dati clinici d’esordio costituira’ una Bio-Banca di fondamentale importanza per identificare marcatori di evoluzione a breve e lungo termine e consentirà di effettuare in futuro, rintracciando i soggetti arruolati nello studio, follow-up ulteriori, a medio e lungo termine.
Sarà possibile effettuare analisi costi/benefici relative al vantaggio che valutazioni farmacogenetiche, morfometriche e neuropsicologiche producono in termini di trattamenti più mirati relativamente alla spesa per farmaci, servizi, recupero o mantenimento del funzionamento del paziente e dei familiari.

MODALITÀ ORGANIZZATIVE
Dopo contatti personali con i Direttori dei DSM dei territori coinvolti, verranno organizzate nel mese di marzo-aprile 2009 Riunioni con i Referenti dei DSM, dei Servizi di Salute Mentale, dei CSM e degli SPDC dei territori interessati in cui verrà presentato il protocollo di attuazione della parte del Programma Strategico GET UP concernente le attività di PIANO e TRUMPET. Tale protocollo verrà ampiamente discusso e rimodulato sulla base dei commenti emersi. Ai CSM verrà poi sottoposta una Proposta che essi dovranno sottoscrivere in una Lettera di accettazione che li impegnerà, limitatamente alle attività condotte da PIANO e TRUMPET, a:
  • accettare la randomizzazione
  • accettare di fornire i dati sulle caratteristiche di risorse, strutture e approcci terapeutici dei singoli CSM
  • costituire a livello locale una mini-equipe dedicata per la realizzazione dell’intervento secondo i requisiti del protocollo (solo per i CSM inseriti nel braccio sperimentale)
  • inviare gli operatori individuati al training (solo per i CSM inseriti nel braccio sperimentale)
  • consentire l’arruolamento dei pazienti in ragione del numero minimo previsto dal protocollo
  • facilitare la conduzione del progetto a livello locale, inclusivo di valutazione dei pazienti e dei familiari
  • consentire e facilitare la quantificazione degli interventi messi effettivamente in atto nei confronti dei pazienti e del loro familialre
  • individuazione di un referente locale che coopererà alla raccolta dati e faciliterà le valutazioni al livello del singolo CSM
  • garantire una buona documentazione clinica per i pazienti arruolati
  • partecipare ai seminari sulle linee-guida farmacologiche ed impegnarsi a rispettarne le raccomandazioni
Una medesima procedura di presentazione e discussione del Protocollo verrà poi successivamente attuata per i Progetti GUITAR e CONTRABASS, verosimilmente nel mese di maggio 2009.

Ai CSM partecipanti verranno garantiti:
  • formazione completamente gratuita agli interventi psicosociali per le psicosi all’esordio e presenza di personale nell’ambito del CSM che supporti l’attuazione dell’intervento clinico e supervisione agli operatori durante l’intero svolgimento del progetto (per i CSM che verrano randomizzati nel braccio sperimentale)
  • formazione gratuita alle linee guida per gli interventi farmacologici nella psicosi all’esordio
  • presenza di personale nell’ambito del CSM che attui le valutazioni dei pazienti, senza gravare sugli operatori
  • supporto economico per i costi locali dell’attuazione del progetto
  • condivisione dei processi operativi e dei risultati ottenuti, e risconoscimento pubblico del contributo fornito in tutte le presentazioni e pubblicazioni che verranno prodotte; a tal fine verrà siglato un documento per le assegnazioni delle Authorships e per i diritti inerenti i dati raccolti
  • possibilità di partecipare attivamente alla stesura dei lavori per chi lo desideri
  • restituzione dei dati inerenti i pazienti dei singoli CSM, con rappresentazioni sia delle caratteristiche dei pazienti individuali che dell’intero gruppo dei pazienti valutati